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La chirurgie du poignet


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Anatomie et Biomécanique du poignet : évolution de la recherche et application pratique au cours des dernières années

  • Selon le physiologiste du XVIe siècle Jean Fernel : « L’anatomie est à la physiologie ce que la géographie est pour l’histoire ». La physiologie du mouvement, ou biomécanique, est inséparable du champ anatomique et s’applique particulièrement à l’articulation du poignet. À l’extrémité de l’avant-bras, cette région anatomique essentielle permet la présentation de la main dans la position choisie pour la prise. La main et le poignet rassemblent un grand nombre de tissus différents interconnectés : association de systèmes ostéoarticulaires, ligamentaires, tendineux, vasculaires, et nerveux. À l’instar de nombreuses disciplines scientifiques, les progrès en anatomie et en biomécanique sont corrélés aux innovations technologiques qui ont été nombreuses ces dernières années : imagerie, intelligence artificielle, et modélisation par éléments finis. Au-delà des indéniables précisions et compléments apportées par ces (r)évolutions technologiques, ces progrès ont permis quelquefois de faire évoluer les concepts quitte à heurter certains dogmes. Aujourd’hui le développement de la connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du poignet apporte les clés du geste réparateur au chirurgien dont le souci n’est pas tant de rétablir une anatomie exacte mais une fonction optimale. Enfin, au-delà de la question des futurs progrès anatomiques et biomécaniques, les enjeux de demain seront probablement de savoir comment utiliser ces évolutions fondamentales et technologiques pour optimiser la transmission du savoir.

LOISEL François

Evolution de la prise en charge chirurgicale des fractures du poignet depuis 2000

  • Les fractures du poignet, parmi les fractures les plus fréquentes dans l’espèce humaine, ont vu leur traitement évoluer au cours du temps. Les enjeux économiques et les projections de fréquence de ces lésions incitent à la meilleure prise en charge possible. L’immobilisation, traitement empirique, a cédé la place à l’ostéosynthèse, depuis le début du XXe siècle. Les véritables révolutions sont récentes : scanner, reconstructions 3D, plaques verrouillées, développement de l’arthroscopie. Parallèlement, une progressive révolution culturelle de la communauté chirurgicale s’est instaurée, à la recherche de la réduction parfaite, d’une ostéosynthèse stable, et d’une mobilisation précoce. Les fractures historiquement opérées avec embrochage sont aujourd’hui traitées par plaque verrouillée, avec une exigence de la qualité de la réduction. Les lésions articulaires relèvent dorénavant d’une réduction sous contrôle arthroscopique avec diagnostic et traitement simultané des lésions associées. L’algodystrophie, complication redoutée et inexpliquée, a vu sa fréquence diminuer, probablement en lien avec l’usage d’une analgésie multi-modale. L’objectif d’une prise en charge de qualité dans la grande majorité des cas, avec mobilisation précoce est actuellement atteignable.

DURAND Alexandre

Le canal carpien : de la neurolyse à ciel ouvert en hospitalisation classique à la neurolyse échoguidée en « hyper ambulatoire »

MARES Olivier

Que retenir de l’évolution des arthroplasties de poignet au cours des 50 dernières années ?

  • Que retenir de l’évolution des arthroplasties de poignet au cours des 50 dernières années ? Les arthroplasties de poignet sont d’évolution récente après l’implantation de Gluck en 1891. Les implants de seconde génération ont été développés depuis les années 70. Les séries étaient d’échantillons faibles avec recul court. Le taux important de déscellements a condamné leur utilisation. Les prothèses de troisième génération ont évolué vers des implants modulaires moins encombrants. Les résultats sont plus encourageants avec des taux de survie à 5 ans de 90 %, à 10 ans de 85 % et à 15 ans de 80 % malgré un taux de déscellements important du composant carpien. Deux types d’implants de quatrième génération sont actuellement sur le marché : des évolutions des prothèses de troisième génération et un implant métal-métal de type « ball and socket ». Les implants libres en pyrocarbone sont un autre concept qui s’affranchit des complications liées aux matériaux des arthroplasties classiques. Ils ont été utilisés pour des arthroses localisées puis l’implant en pyrocarbone Amandys ® a permis le traitement de destructions avancées du poignet. Les taux de reprise et de survie sont meilleurs que ceux des arthroplasties classiques avec des résultats fonctionnels au moins équivalents. Les indications des prothèses totales sont donc limitées aux arthroses pancarpiennes avec stock osseux satisfaisant, des tendons fonctionnels et sans déformation articulaire majeure. Les rhumatismes inflammatoires stabilisés sont des indications relatives, surtout en cas d’atteinte bilatérale. Les résultats favorables des interpositions en pyrocarbone ont permis d’élargir les indications à des patients jeunes et actifs pour lesquels toute prothèse était proscrite. 

ARDOUIN Ludovic

L’arthroscopie du poignet : de l’âge des pionniers à l’âge de raison

  • L’arthroscopie de poignet est utilisée en Chirurgie de la Main depuis un peu plus de 40 ans. Cette technique chirurgicale nécessite l’utilisation d’optiques et d’une instrumentation dédiée, adaptés à la petite taille des articulations du poignet. Initialement à vocation diagnostique, l’arthroscopie du poignet est devenue rapidement un outil thérapeutique additionnel puis principal dans la plupart des pathologies du poignet jusqu’à devenir une référence thérapeutique. Dans le domaine de la traumatologie, l’arthroscopie de poignet est actuellement utilisée en pratique courante pour la prise en charge des fractures articulaires du radius distal des fractures du scaphoïde carpien et des atteintes des ligaments intrinsèques. Il s’agit d’une chirurgie mini-invasive qui préserve la vascularisation des tissus, favorise la cicatrisation/consolidation en limitant le caractère iatrogène de l’acte chirurgical. La prise en charge de l’arthrose du poignet bénéficie également des techniques arthroscopiques. Il est possible de réaliser des résections osseuses ciblées sur des conflits mécaniques (conflit ulno-carpien, conflit radio-scaphoïdien, conflit intra-carpien). Plus récemment, le traitement arthroscopique des pseudarthroses du scaphoïde carpien s’est imposé comme étant le traitement de référence. La France est aujourd’hui un des leaders de cette technique qui a bénéficié de plusieurs publications. Cette étude prospective, multicentrique menée au cours des trois dernières années a montré que le taux de consolidation des pseudarthroses du scaphoïde carpien traitées sous arthroscopie était de 94% avec un taux de complication extrêmement faible. Nous avons également pu démontrer que la vascularisation du scaphoïde était respectée ce qui explique en partie ces bons résultats. Cette chirurgie qui autrefois nécessitait un abord extensif, une prise de greffe sur la crète iliaque pour obtenir des taux de consolidation varient de 70 à 80% a été véritablement révolutionnée par l’apport de l’arthroscopie. 40 ans après ses débuts, l’arthroscopie de poignet réservée initialement à quelques opérateurs s’est démocratisée. Elle a considérablement évolué en affinant les indications jusqu’à devenir le traitement de référence pour un certain nombre de pathologies. Son enseignement dans des centres d’excellence concourt à son expansion ainsi qu’à son amélioration constante.

COGNET Jean-Michel

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Intervenants

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Dr François Loisel Chirurgien Orthopédique
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Dr Alexandre Durand Chirurgien orthopédique
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Dr. Olivier Mares Chirurgie orthopédique et traumatologie
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Dr Ludovic Ardouin Chirurgien du poignet
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Dr Jean-Michel Cognet Chirurgien Orthopédique
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Chirurgie générale

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